写于 2018-10-24 14:08:00| 诚博娱乐手机版官网入口| 市场报告

NHS监管机构命令皇家奥尔德姆医院为在分娩后几天死亡的妈妈失败而道歉

一名美国国家医疗服务体系的监管机构告诉一家医院,为一位在其死亡调查产科病房分娩后几天死亡的母亲失败道歉

卫生服务监察员敦促皇家奥尔德姆医院的老板对这名女子的家人表示遗憾,该女子的家人只被确认为D女士

今天公布的监察员调查摘要揭示了D女士在她生完孩子后病情恶化的情况

医院和她被诊断出血管发育异常

医生建议将她转到Sheffield教育医院信托基金的专科医院 - 但皇家奥尔德姆医生需要六天时间与谢菲尔德的同行联系

D女士在被转移一周后死于心脏骤停

她于2012年去世 - 之前在Pennine Acute Trust经营的皇家奥尔德姆和北曼彻斯特综合医院的产科医院进行了一次外部审查

正如我们之前透露的那样,Pennine Acute呼吁专家调查2013年12月至2014年7月期间8个月内7名婴儿和3名妈妈的死亡情况.D女士的家人于2012年向独立监察机构卫生服务监察员投诉 - 去年年底结束的调查确定了一些失误

它发现护理人员不认识D女士需要更频繁的观察或医疗审查,因为她恶化

它还发现了医生之间的沟通失误,这可能会延迟她转移到谢菲尔德

但监督机构认为,失败并没有导致她的死亡,因为她的病情是“严重和进步”

申诉专员说:“尽管如此,由于信托未能认识到这些失误,我们不满意它已采取适当行动以确保同样的事情不再发生

我们建议信托基金向D's夫人道歉,因为我们已经确定了失败

“监察员还敦促Pennine Acute制定行动计划,描述如何从事件中吸取教训

Pennine Acute的首席护士Gill Harris承认这些观察结果“不充分”

她说,已经吸取了关于医院之间移交过程的经验教训,并补充说,信任已经采取了一些改进措施

哈里斯女士说:“我们想重申我们毫无保留地向家人道歉所造成的痛苦

”Pennine Acute于去年7月对其产科病房的10例死亡事件进行了外部审查

它在今年年初收到了调查结果 - 研究人员发现,医疗和助产队的“临床领导力显着缺乏”导致了一些涉及婴儿的案件“未能充分计划护理”

他们还发现风险管理在某些情况下“低于标准” - 尽管三名妈妈的死亡中没有明显的“护理缺陷”

直到M.E.N.,婴儿和妈妈的家人才被告知外部审查

Pennine急于接近它

信托的老板后来告诉M.E.N.四月份他们对任何让家人失望的错误感到“深感抱歉”

信托基金目前正在根据审查的建议制定行动计划

它们包括加强临床领导和风险管理,确保有足够的工作人员值班以确保安全并审查雇用临时医生的过程